アンケート2
場合によりアンケート内容についてお問い合せさせて頂くことがございます。
差し支えなければ連絡先もご回答下さるようお願いいたします（施設名だけでも結構です）。
貴施設名
ご担当者名
電話
メール
こちらのアンケートは症例毎にご記入をお願い致します。
複数症例がある方はお手数ですが、一症例ご登録いただく毎に、この画面に戻り再度ご記入をお願い申し上げます。
性別
男性
女性
年齢
歳
部位
Ra
Rb
アプローチ
経肛門的切除術
経肛門括約筋的切除術
経仙骨的切除術
その他 （
）
メソッド
MITAS
TEM
その他 （
）
病理
大きさ
×
mm
深達度
m
sm
mp
ss 以深
組織型
高分化
中分化
低分化
その他
脈管侵襲
ly
陽性
陰性
v
陽性
陰性
断端
水平方向
陽性
陰性
垂直方法
陽性
陰性
併用療法
術前
化学療法
なし
あり
（具体的に：
）
放射線療法
なし
あり （
Gy
）
術後
放射線療法
なし
あり （
Gy
）
追加腸切除術
なし
あり
（ありと答えた方）追加腸切除術となった理由
病理切除所見（迅速病理検査も含む）を参考にして
縫合不全のため
局所再発がみられたため
その他 （具体的に：
）
再発
なし
あり
（ありと答えた方）再発形式 （複数回答可）
再発時期 術後
カ月後
局所再発
肺転移
肝転移
その他 （具体的に：
）
予後
生存 （生存日数：
）
他病死 （生存日数：
）
癌死 （生存日数：
）